よもぎ屋 FAX専用お申込フォーム



以下をプリントし、次の各項目をご記入の上、ファックス専用回線 020-4623-0047 へお送り下さい。
折り返し確認メールをお送りします。※メールがない方は必ずお電話番号をご記入ください。






(ふりがな)
お 名 前
ご 住 所
電話番号              -              -
電子メール               @
FAX番号
<お申込者と違う場合のみ(送り先が上記と異なる場合)下記にもご記入ください>




(ふりがな)
お 名 前
ご 住 所
電話番号              -              -
のし(必要な方のみ) (                  )例:お礼/山本

個数をご記入下さい。(消費税込みの価格です)




よもぎ青汁(100g) 2,500円
羅漢果(500g) 1,800円
羅漢果(180g) 800円
豆乳の素 650円
香 酢 90粒  1200円
 
 
 


お得


よもぎ青汁 5袋セット 10,000円 セット
香酢 90粒 5袋セット 5000円 セット
豆乳の素 5袋セット 3000円 セット


商品金額合計
送料(500円)
代引手数料(300円)
お支払い合計

ご希望のお支払方法に丸で囲ってください。
1 代金引換
(5000円未満は、別途300円頂きます)
2 郵便振替[01780-7-86803]
加入者名:よもぎ屋
(振り込み手数料はお客様負担です。)
3 銀行送金
楽天銀行
:0036
  支店番号:201
 口座番号:1667786
  神崎 浩太郎
 ●運送会社 郵便局

 ●運送料
  9000円未満の場合、別途送料が加算されます。
  全国一律500円です。


 ●代金のお支払い手数料
  5000円未満の場合、別途手数料が加算されます。
  代金引換手数料 300円


 ・その他ご質問や配達希望日などございまし
  たら、お気軽にご記入下さい。