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よもぎ青汁FAX専用お申込フォーム
以下をプリントし、次の各項目をご記入の上、ファックスにて093-654-6333へお送り下さい。
折り返し確認メールをお送りします。※メールがない方は必ずお電話番号をご記入ください。







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ご 住 所
電話番号              -              -
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FAX番号
<お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください>




(ふりがな)
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ご 住 所
電話番号              -              -
のし(必要な方のみ) (                  )例:お礼/山本

●商品と個数(下記は消費税込みの価格です)



よもぎ青汁(100g) 2,500円
羅漢果(500g) 1,800円
羅漢果(180g) 800円
豆乳の素 650円
香 酢 90粒  1200円
よもぎ羊羹 1000円

お得


ヨモギ青汁(100gX5) 10,000円 セット
よもぎ羊羹(300gX3) 3,000円 セット
よもぎ羊羹(300gX5) 4,800円 セット

1 代金引換
(5000円未満は、別途300円頂きます)
2 郵便振替[01730-6-61995]
(振り込み手数料はお客様負担です。)
3 銀行送金
[西日本シティ銀行 南小倉支店   普通0796862]
株式会社セーフウェイ
代表取締役 神崎 浩一
●運送会社 郵便局・ヤマト運輸・佐川急便

運送料
 9000円未満の場合、別途送料が加算されます。
 
全国一律500円です。

代金のお支払い手数料
 5000円未満の場合、別途手数料が加算されます。
 
代金引換手数料 300円

●時間帯指定(丸で囲ってください)

午前中/12〜14時/14〜16時/16〜18時/18時以降

地域によってはご希望の時間や曜日に届かない場合があります。ご了承ください。


その他ご質問や配達希望日などございました
らお気軽にご記入下さい。